Что нужно знать, если вам назначена мастэктомия?

Мастэктомия – пугающий термин, его слышат женщины после установления диагноза рак молочной железы, что не может не пугать еще больше. Чтобы понять, что вас ожидает до и после этой операции – давайте разберемся что обозначает этот термин.

Данная операция представляет собой полное удаление железистой ткани молочной железы в нескольких вариантах: 

1. Кожесохранная мастэктомия - в этом случае частично сохраняют кожные покровы с удалением тканей молочной железы и сосково-ареолярного комплекса (САК); 
2. Радикальная мастэктомия - радикальность операции определяется количеством удалённых лимфатических узлов (лимфаденэктомия) и в данном случае удаляются все кожные покровы над молочной железой;
3. Подкожная мастэктомия - сохранение кожного чехла с сосково-ареолярным комплексом для одномоментной реконструкции имплантом/экспандером.

Безусловно, объем операции определяет хирург, но чаще всего у него есть возможность предложить несколько вариантов операций с пояснением всех возможных осложнений и реабилитационного процесса. В настоящее время вопрос качества жизни занимает очень важное место как для пациента, так и для хирурга, ведь рак молочной железы лечится гораздо успешнее и диагностируется на более ранних стадиях. Возможности реконструктивной хирургии позволяют не только удалить опухоль, но и получить удовлетворительный эстетический результат. Иногда этого невозможно добиться за 1 операцию. В таких случаях планируется 2-х этапная или отсроченная реконструкция молочной железы.

Подготовка

Подготовку к операции и само лечение можно разделить на 3 этапа:

• 1 этап – консультации, предоперационное обследование, выбор предварительной тактики лечения;
• 2 этап – госпитализация и операция;
• 3 этап – послеоперационная реабилитация.

Каждый этап важен, но первый определяет дальнейшее развитие событий. Важно доверять своему доктору и в итоге понять какой именно тип операции вам подходит. На первое место, безусловно, выходит онкологическая безопасность. Но при этом можно найти компромисс и прийти к эстетической удовлетворенности. Поэтому важно обсудить все детали с вашим доктором и понять к чему вы готовы. Реконструктивный вариант лечения несет за собой наибольшую взаимную ответственность, потому что он подразумевает длительную реабилитацию, перевязки, риск осложнений и четкое соблюдение рекомендаций. Вам, как пациенту, следует определить свои приоритеты.

Под давлением диагноза, в зависимости от состояния психики, часто, пациенты не готовы сразу выполнить реконструкцию. И главное не пожалеть об этом позже, так как намного проще выполнить реконструкцию сразу, чем из ничего создавать молочную железу. 

Обследования

Перед решением о госпитализации и определением типа оперативного вмешательства всем пациентам предоставляют список обследований, от которых зависит дальнейшая тактика лечения. Лучше пройти обследования в том учреждении, где планируется хирургический этап лечения или если это невозможно – то там, где порекомендует ваш врач. Это важно на случай возникновения спорных ситуаций или необходимости разметки перед операцией. Вам как пациенту нужно понимать, что вы обследованы полностью.

В список обследовании входит: 

1. Маммография
2. УЗИ молочных желез и регионарных зон (аксиллярные, подключичные, надключичные лимфатические узлы)
3. Core-биопсия образования молочной железы 
4. Гистологическое исследование биопсии
5. ИГХ-заключение с биопсии
6. ТАБ лимфатических узлов в случае выявления там изменений на маммографии или УЗИ
7. КТ органов грудной клетки
8. УЗИ органов брюшной полости и малого таза
9. Сцинтиграфия + МСКТ - это исследование костей с использованием радиоактивных изотопов.

Пункты 5-7 можно заменить на ПЭТ КТ.

Остальное - это расширенный комплекс для госпитализации. Обследования определяются в зависимости от сопутствующих патологий, консультации анестезиолога и др. 

Современные стандарты лечения предполагают что этап хирургического лечения не всегда выполняется в первую очередь, зачастую после химиотерапевтического лечения. Очень важно соблюдать сроки проведения лечения. Промежутки между операцией и проведением химиотерапии регламентированы по времени.

Госпитализация

Продолжительность госпитализации определяется объемом операции и состоянием пациента после проведенного вмешательства.

После любого типа операции устанавливается дренажная трубка, необходимы регулярные перевязки и осмотры. Из-за большого объема операции следует готовиться к длительным срокам заживления, ограничениям физической активности, ношению компрессионного белья.

Здесь стоит объяснить подробнее про каждый тип операции и сложность реабилитации. 

1) Кожесохранная мастэктомия подразумевает удаление всей железы с частичным захватом кожи и подкожно-жировой клетчатки с сосково-ареолярным комплексом в 2 вариантах – с установкой экспандера для двухэтапной одномоментной реконструкции и без.

Экспандер это текстурированный имплант, который необходимо регулярно подкачивать физиологическим раствором для достижения должного растяжения тканей для последующей установки импланта на втором этапе. В обоих случаях устанавливается дренаж в среднем на 5-7 дней. После дренаж удаляется, во избежание инфекционных осложнений, и серома откачивается с помощью шприца под контролем УЗ.

Данный процесс реабилитации – уменьшение количества отделяемой жидкости в полости кармана – серомы, может растягиваться на недели.

Растяжение ткани может сопровождаться болевым синдромом, кожными реакциями и инфекционными осложнениями из-за сниженной иммунной реакции после химиотерапевтического лечения;

2) Радикальная мастэктомия чаще всего сопровождается длительной лимфореей по причине удаления всех подмышечных, а иногда и подключичных, надключичных лимфатических узлов. Дренажная трубка может быть установлена дольше чем на 7 дней, а перевязки для откачивания лимфы из под шва растягиваться на месяцы. Такая операция всегда подразумевает высокий риск возникновения лимфостаза руки. Этот момент следует обсудить со своим хирургом до операции для назначения  консультации лимфолога, подбора правильного компрессионного рукава и рекомендаций, которые могут предотвратить развитие лимфостаза.

3) Подкожная мастэктомия – этот тип операций подразумевает наибольшее количество осложнений. Ведь ткань молочной железы удаляется полностью, остается только кожа с подкожно-жировой клетчаткой и большая грудная мышца, которые будут удерживать имплант и защищать его от сил гравитации и во время лучевой терапии. После операции пациентка должна быть готова к длительному отеку и кровоподтекам, которые остаются после множественной коагуляции сосудов. Постоянному ношению компрессионного белья и ленты в течение 2 месяцев.

Нижний склон самое уязвимое место реконструированной молочной железы. Все швы так же являются зоной риска, но при правильном ушивании и идеальном сопоставлении краев раны риски минимальны. Иногда на операционном столе открываются моменты, которые не были очевидными ранее, в таких случаях хирург решает на месте и может установить специальную сетку для укрепления нижнего склона и др.

Здесь взаимная ответственность пациента и врача крайне важна: частые перевязки, контроль заживления, скопление серозной жидкости в полости кармана, тщательная антибиотикотерапия и др.

Реабилитация

Послеоперационная реабилитация непростой этап для пациента. После операции без реконструкции эта трудность заключается в том, чтобы привыкнуть к отсутствию молочной железы. Эстетически и морально это трудно для женщины. Но проходит время и большинство женщин не столько привыкают, сколько не готовы к отсроченной реконструкции, ведь это еще одна, а иногда и две операции.

Отсутствие железы компенсируется протезом, которые в настоящее время стали более удобные и легкие. Женщины после реконструкции переживают волнения по поводу того как заживет их реконструированная железа, а так же выполнение симметризирующей операции приносит дополнительный дискомфорт. Однако, при правильной симптоматической терапии, ношении компрессионного белья, соблюдении рекомендаций – реабилитация проходит легче.

Оценить окончательный результат после реконструкции впервые можно через 6 месяцев после операции, когда спадают отеки,  имплант становится на свое место и швы начинают светлеть.

Есть еще нюанс, от которого зависит “судьба” реконструированной железы и это третий этап лечения рака молочной железы - лучевая терапия. Ее назначают не при каждом типе опухоли, зависит от совокупности факторов, которые учитываются на междисциплинарном консилиуме с участием хирургов, химиотерапевтов и лучевых терапевтов.

Итак, в случае назначения лучевой терапии ее проходят не позднее 8 недель после операции, если до была проведена неоадъювантная химиотерапия или она не требуется вовсе при гормонзависимых опухолях.

При проведении операции на первом этапе и необходимости последующего проведения химиотерапии сеансы лучевой терапии проводятся после завершения лекарственного лечения.

Несмотря на то, что после проведения лучевой терапии риск рецидива основного заболевания снижается с 50% до 5-10%, есть и побочные эффекты. Помимо кожных лучевых проявлений таких как эритема, сухой эпидермит и др., реконструированная железа так же подвержена формированию капсулярной контрактуры различной степени выраженности. Впоследствии она способна деформировать имплант, что визуально приведет к эстетической неудовлетворенности и вызвать болевой синдром. Все это стоит заранее обсудить со своим хирургом, чтобы быть готовым к возможным последствиям. Даже если возникнут подобные осложнения, повторная операция с заменой импланта и устранением контрактуры способна исправить ситуацию. Так же, как было упомянуто выше, швы являются зоной риска и облучение может привести к несостоятельности швов, формированию протрузии и экструзии имплантов.

Все это обозначает только то, что все этапы лечения это командная работа. Стоит быть полностью осведомленным, взвесить все риски и не отвергать предлагаемых возможностей.